Trastornos del sueño

 

DEFINICIÓN

El insomnio es un tipo de trastorno del sueño, el más común, que se caracteriza por dificultad para dormirse, o mantener el sueño; la persona se despierta muy fácilmente, provocándole un grave problema. No es una enfermedad, sino un síntoma de algún problema psíquico o físico.

El sueño es un estado de suspensión de la conciencia en donde se produce la recuperación física del organismo, el corazón late más despacio, no hay cambios bruscos en la presión arterial, el flujo sanguíneo al cerebro y órganos internos disminuye y la respiración también es más lenta.

CICLO DEL SUEÑO NORMAL

El sueño se divide en:

* Sueño no-REM: se produce pérdida de la conciencia y dura alrededor de 1 a 2 horas. Se subdivide en:

Etapa 1: la actividad del cerebro es lenta y amplia. El ritmo de ondas alfa (reposo sensorial) es sustituido por un ritmo de ondas theta (sueño inicial).

Etapa 2: la actividad del electromiograma es reducida.

Etapa 3: se caracteriza porque el registro del electroencefalograma indica entre un 20 y 50% de ondas delta (sueño profundo).

Etapa 4: a diferencia de la etapa anterior, existe más de un 50% de estas últimas ondas.

* Sueño REM: también llamado "sueño paradójico", dura alrededor de 25 minutos.

Cuando una persona comienza a dormir, su sueño pasa por las etapas 1, 2, 3 y 4. Esta última dura alrededor de 50 minutos, volviendo luego a las etapas 3, 2. A continuación le sigue el sueño REM.

La alternancia entre el período no-REM y sueño REM se repite 4 a 5 veces durante la noche.

Los trastornos del sueño se clasifican en:

* Insomnios.
* Hipersomnias (somnolencia excesiva).
* Parasomnias (comportamiento anormal durante el sueño).

 

CLINICA Y DIAGNÓSTICO

Clínica

Los síntomas que presenta el paciente son múltiples, entre los que se destacan:

* Estados nerviosos.
* Irritabilidad.
* Cansancio físico y mental.
* Problemas de relación.
* Mal rendimiento en el trabajo.
* Disminución de la memoria y concentración.
* Fatiga.
* Ansiedad.
* Falta de energía.
* Somnolencia diurna, que puede llegar a provocar accidentes domésticos o en el lugar de trabajo.

Existen factores que pueden influir en la duración del sueño, como la alimentación, actividad física y psíquica, temperatura del ambiente, sexo (la mujer necesita más tiempo para dormir ya que posee un sueño más superficial), etc.

Diagnóstico

La causa principal para poder diagnosticar insomnio es la dificultad para iniciar y mantener el sueño. Este problema suele presentarse varias veces a la semana durante uno o varios meses.

El insomnio se clasifica de acuerdo a su duración en:

* Insomnio transitorio: se relaciona con la adaptación a nuevos horarios por viajes (jet-lag) o a ambientes no acostumbrados, y no suele durar más de 3 días. 
* Insomnio de corta duración: es aquel que se presenta por alguna enfermedad breve, problemas en el ámbito laboral, familiar, social, etc.; generalmente se extiende hasta 3 semanas.
* Insomnio de larga duración: está relacionado con problemas psiquiátricos y psicológicos, o trastornos emocionales fuertes; también se vincula a la droga-dependencia y consumo de alcohol; se mantiene durante varios meses o años.

 

ETIOLOGÍA

El insomnio es debido a una hiperactividad aminérgica y/o hipoactividad colinérgica. El 85% de los casos es debido al estrés, ansiedad, esquizofrenia y síndromes depresivos. En otros, este trastorno es temporal y puede producirse por exceso de ropa al acostarse, por temperatura del ambiente y ruidos extraños, etc.

El alcohol es otra causante de insomnio. Es un agente depresor del sistema nervioso con efectos a corto y largo plazo sobre el sueño; produce abolición de una fase del mismo, fase REM (rapid eyes movements) o MOR (movimientos oculares rápidos). La persona suele despertarse fácilmente y luego le es difícil volver a dormir. A largo plazo, produce alucinaciones por supresión de esta fase (alucinosis alcohólica).

Esta etapa REM está relacionada con la memoria y aprendizaje.

Existen otras causas: entre ellas, la fiebre, que también suprime la fase REM del sueño. Asimismo, el trastorno puede deberse a ciertas dolencias producidas durante la noche, como ocurre en aquellas personas que padecen de úlceras pépticas o carcinomas de estómago, etc.

El insomnio en los ancianos es más difícil de resolver debido a los cambios fisiológicos que se producen al envejecer.

 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Prevención

Existen hábitos que pueden mejorar la calidad del sueño y de la vida; se recomienda, antes de comenzar un tratamiento farmacológico:

* No alterar el ritmo de vigilia y sueño, tener un horario habitual para acostarse y levantarse.
* No realizar siestas, si esto imposibilita dormirse por las noches.
* El ambiente debe ser oscuro, sin luces y sonidos del exterior y debe tener una buena temperatura ambiental.
* Evitar cenar comidas pesadas.
* Realizar alguna actividad física, ya que el cansancio físico produce relajación.
* Evitar leer en la cama o permanecer en ella si no se llega a conciliar el sueño en 30 minutos.
* Evitar cualquier situación de excitación que tenga efecto negativo sobre el sueño, como por ejemplo mirar películas violentas antes de dormir.
* Tomar un vaso de leche caliente, ya que puede tranquilizar a una persona.
* Evitar tomar té, café, alcohol.
* Evitar el tabaco.
* Tomar un baño caliente.
* La postura también puede ser importante. Si se tiene algún problema cardíaco o digestivo se aconseja dormir sobre el lado derecho; si hay problemas de columna, boca arriba, si hay úlcera de estómago boca abajo, para la artrosis cervical se debe dormir sobre una superficie plana, boca arriba, y con almohada especial para apoyar la nuca.

Tratamiento

Antes de comenzar con el tratamiento se definirán los siguientes términos:

SEDANTES: son aquellos fármacos que disminuyen la actividad, moderan la excitación y producen un estado de calma.

La sedación es un efecto colateral de muchos fármacos que no son depresores generales del sistema nervioso central.

HIPNOTICOS: son aquellos fármacos que producen somnolencia y facilitan la aparición y el mantenimiento de un estado de sueño. Este se asemeja al natural en sus características electroencefalográficas y, desde él, puede el receptor ser despertado con facilidad; el efecto se llama hipnosis.

Características: los hipnóticos ideales deben:

* Inducir el sueño en forma rápida y predecible.
* Mantener el sueño por un período de 7-8 horas.
* Evitar los despertares frecuentes.
* Preservar todas las etapas del sueño REM y no-REM en sus porcentajes correspondientes.
* No generar efectos adversos inmediatos (horas de la mañana) o tardíos (semanas o meses después de iniciado el tratamiento).
* No disminuir su eficacia durante su administración prolongada.

Un tratamiento con hipnóticos debe complementarse con una buena higiene o educación del sueño y con terapias conductuales.

SEDANTES-HIPNOTICOS: son ejemplos las benzodiazepinas. Se utilizan como relajantes musculares y como antiepilépticos.

* El insomnio tiene muchas causas y es necesario un diagnóstico diferencial preciso antes de considerar el tratamiento. La terapia del comportamiento, la psicoterapia o los fármacos no hipnóticos pueden ser superiores a los hipnóticos cuando el insomnio tiene una causa específica (por ejemplo, ciertas drogas mejoran el sueño en determinados pacientes: hiperkinéticos, con enfermedad de Parkinson, con depresión endógena, psicóticos, etc.).
* Además, el insomnio puede estar relacionado con la ingestión de alimentos o café antes de acostarse, o debido a ciertos fármacos.
* Solamente cuando no pueden eliminarse las causas específicas del insomnio, debe considerarse el tratamiento con fármacos hipnóticos.
* En el insomnio transitorio, como en los casos de viajes en avión, por alteraciones del horario -"jet lag" puede justificarse el uso de hipnóticos.
* En el insomnio a corto plazo puede prescribirse un fármaco, y el paciente debe ser aconsejado. Generalmente son útiles las benzodiazepinas. 
* El uso de sedantes-hipnóticos en el tratamiento del insomnio de larga duración es controvertido, por el desarrollo de tolerancia y abuso, y porque posiblemente esta situación se deba a enfermedades que pueden tratarse con psicoterapia, terapia física o fármacos no hipnóticos.

INDUCTORES NATURALES DEL SUEÑO

La mayoría de estos medicamentos contienen una sustancia sintética: MELATONINA.

La melatonina es una hormona que segrega, en forma natural, la glándula pineal del cerebro. Tanto la síntesis como la liberación presentan un ritmo circadiano (ritmo de 24 horas): son estimuladas por la oscuridad e inhibidas por la luz que penetra a través de la retina y van disminuyendo con la edad debido a que esta glándula se calcifica y, como consecuencia, el nivel de melatonina cae.

Los especialistas recomiendan, como precaución, tomar melatonina durante la noche, ya que produce relajación muscular y mental, y preferir los preparados de laboratorio a la hormona de origen animal.

SEDANTES NATURALES

* TILO (Tilia cordata Mill.)

Como sedante se usa una infusión de la inflorescencia junto a la bráctea. El flavonoide presente en las inflorescencias, kaempferol (tilosol) es el que presenta un efecto ansiolítico, que conserva una actividad sedante, a diferencia de la crisina (pasionaria) y apigenina (manzanilla), que ejercen su acción ansiolítica sin provocar sedación. El consumo de alta cantidad de infusiones de tilo pueden provocar su efecto contrario, insomnio, además de taquicardia y disminución de la tonicidad cardíaca. Por lo tanto se recomienda realizar intervalos de una semana cada 3 de tratamiento. No se aconseja utilizar este sedante en aquellos pacientes que siguen terapias anticoagulantes porque éstas pueden potenciar los efectos.

* PASIFLORA (Passiflora coerulea L.)

Posee diversos nombres, como: pasionaria, maracuyá, granadilla, etc. Para el tratamiento de la ansiedad, tensión nerviosa e insomnio, se recomiendan infusiones de hojas y flores de esta planta. Se puede acompañar con melisa, valeriana y tilo para el insomnio y crataegus (espino albar) para las palpitaciones y taquicardia. El responsable de este efecto ansiolítico es un flavonoide, la crisina. Su efecto es semejante al del sueño fisiológico. Dosis altas pueden provocar náuseas y vómitos por su amargo sabor, cefaleas y taquicardias. También pueden potenciar a los fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). No se aconsejan las infusiones en embarazadas o mujeres en período de lactancia, como tampoco en niños.

• VALERIANA (Valeriana officinalis L.)

La raíz de valeriana se utiliza como sedante en aquellos pacientes que nunca recibieron otro tipo de tratamiento. Los valepotriatos son los responsables de este efecto. Se debe tomar por lo menos una hora antes de acostarse, ya que puede provocar cierto estado de intranquilidad en un principio. Las altas dosis de valeriana pueden provocar diarreas, cefaleas y vértigo, por lo que se debe suspender el tratamiento. No se recomienda en embarazadas ni en períodos de lactancia, como tampoco su uso prolongado porque puede provocar dependencia. De igual modo, no debe mezclarse con alcohol ni drogas supresoras.

* MELISA (Melissa officinalis L.)

Conocida también como toronjil. Se utilizan las sumidades floridas. El aceite esencial y el flavonoide apigenina son los responsables del efecto sedante suave y ligeramente hipnótico. También, para potenciar el efecto, se puede administrar junto con extracto de manzanilla. En casos de ansiedad e insomnio se usa en forma de infusión y, combinado con crataegus, se emplea para la taquicardia.

* MANZANILLA (Matricaria recutita L.)

En homeopatía se la conoce como Chamomilla. El efecto ansiolítico se debe al flavonoide apigenina. Esta acción sedante es menor que la inducida por el diazepam, sin provocar relajación muscular. Puede interferir en la absorción del hierro durante los tratamientos orales con este mineral.

* ESPINO ALBAR (Crataegus oxyacantha L.)

Presenta un efecto sedante mayor que el de la valeriana. La actividad sedativa sobre el sistema nervioso central se basa en una acción frenadora sobre el tono simpático exaltado, como en vértigos, hipermotividad, alteraciones motoras, etc. Se suele combinar con pasiflora y valeriana para el nerviosismo y las palpitaciones.

 

LO QUE EL FARMACÉUTICO DEBE SABER

* Tipos de trastornos (insomnio, hipersomnia, parasomnia).
* Edad del paciente.
* Cantidad de horas en las que se presenta este trastorno.
* Frecuencia.
* Duración.
* Existencia de otros antecedentes patológicos.
* Si se evidencian otros fenómenos como sonambulismo, enuresis nocturna, ronquidos, trastornos respiratorios, hablar dormido, etc.
* Si el afectado padece de ansiedad, depresión u otros problemas psiquiátricos.
* Si ingiere bebidas alcohólicas, café o té.
* Si toma o ha tomado otros tipos de fármacos indicados para esta clase de trastorno, o no y si la administración se ha hecho con o sin prescripción médica.
* Si la paciente está embarazada o en período de lactancia.
* Si el paciente presenta tolerancia a la lactosa, ya que algunas formulaciones la contienen.
* Conocer los distintos productos que existen en el mercado, formas de presentación, efectividad de los principios activos, contraindicaciones, posibles reacciones adversas de cada constituyente, interacciones con otros medicamentos.
* Ventajas y desventajas de las posibles opciones terapéuticas.

El farmacéutico debe aconsejar sobre el correcto uso de los fármacos para lograr un buen resultado terapéutico.

 

CUÁNDO ACUDIR AL MÉDICO

Debe acudir al médico si se observa que:

* A pesar del tratamiento, el trastorno del sueño continúa y no hay mejoría.
* Si se sospecha la presencia de reacciones adversas a los medicamentos.
* Si aparecen otros problemas como la apnea nocturna, etc. Las complicaciones que pueden presentarse son: arritmias cardíacas y cuadros de presión alta, entre otras.