Composición: Contiene: Levonorgestrel 52 mg. Potencia: La tasa promedio de liberación in vivo es 20 microgramos/día durante el primer año. Sistema intrauterino de liberación (SIU). El SIU de levonorgestrel (LNG) se compone de un núcleo blanco o casi blanco de fármaco cubierto con una membrana opaca, la que está montada sobre el brazo vertical de un cuerpo en forma de T. El cuerpo blanco en T tiene un asa en el extremo del brazo vertical y dos brazos horizontales en el otro extremo. Los hilos para retirarlo, de color café están unidos al asa. La estructura en T de Mirena contiene sulfato de bario, que la hace visible en un examen radiológico. El brazo vertical del SIU está cargado en el tubo de inserción en la punta del insertor. El SIU y el insertor están esencialmente exentos de impurezas visibles.
Indicaciones: Anticoncepción. Menorragia idiópatica. Mirena puede ser potencialmente útil en mujeres con menorragia idiopática cuando se requiere contracepción. Protección contra la hiperplasia endometrial durante el tratamiento de sustitución de estrógenos.
Propiedades:Propiedades farmacológicas: El levonorgestrel es un progestágeno con actividad antiestrogénica usado en ginecología de varios modos: como el componente progestágeno en los anticonceptivos orales y en la terapia de sustitución hormonal o solo para la anticoncepción en las píldoras con solo progestágeno e implantes subdérmicos. El levonorgestrel también puede administrarse en la cavidad uterina con un sistema intrauterino de liberación. Esto permite una dosis diaria muy baja, pues la hormona se libera directamente en el órgano blanco. Mirena tiene efectos progestágenos principalmente locales en la cavidad uterina. La alta concentración de levonorgestrel en el endometrio disminuye los receptores endometriales de estrógenos y progestágenos, insensibilizando el endometrio al estradiol circulante y se observa un potente efecto antiproliferativo. Durante el uso de Mirena, se observan cambios morfológicos en el endometrio y una débil reacción local al cuerpo extraño. El espesamiento del moco cervical impide el paso de los espermatozoides a través del canal cervical. El medio local del útero y de las trompas inhibe la motilidad y función de los espermatozoides, evitando la fecundación. La ovulación es inhibida en algunas mujeres. Se ha estudiado la eficacia anticonceptiva de Mirena en 5 estudios clínicos grandes con 3330 mujeres que usaron Mirena. La eficacia anticonceptiva durante un uso prolongado después de los 5 años se ha estudiado en un estudio clínico de extensión de Mirena en 362 pacientes mujeres que utilizaron Mirena. La eficacia anticonceptiva de Mirena se resume en la tabla que se muestra a continuación.
Las tasas de falla también incluyen embarazos debidos a expulsiones y perforaciones no detectadas. Una eficacia anticonceptiva similar se ha observado en un estudio grande posterior a la comercialización con más de 17 000 mujeres que usaron Mirena. En la cohorte de un gran estudio prospectivo, comparativo y no intervencional con un periodo de observación de 1 año y que incluyó más de 43 000 usuarias de Mirena, el índice de Pearl de Mirena fue 0.06 (IC 95 %: 0.04-0.09). El uso de Mirena no requiere el cumplimiento de la ingesta diaria por las usuarias, por tanto, las tasas de embarazo en el «uso típico» son similares a las observadas en ensayos clínicos controlados («uso perfecto»). El uso de Mirena no altera el curso de la fertilidad futura. Aproximadamente el 80 % de las mujeres que deseaban embarazarse concibieron en el plazo de 12 meses después de la extracción del sistema. El patrón menstrual es resultado de la acción directa del levonorgestrel en el endometrio y no refleja el ciclo ovárico. No hay diferencias claras en el desarrollo folicular, la ovulación o la producción de estradiol y progesterona en las mujeres con diferentes patrones menstruales. En el proceso de inactivación de la proliferación del endometrio, puede haber un aumento inicial del manchado durante los primeros meses de uso. Después de eso, la fuerte supresión del endometrio ocasiona la reducción de la duración y el volumen del sangrado menstrual durante el uso de Mirena. El sangrado escaso se convierte frecuentemente en oligomenorrea o amenorrea. La función ovárica es normal y los niveles de estradiol se mantienen, incluso cuando las usuarias de Mirena son amenorreicas. Mirena puede usarse satisfactoriamente en el tratamiento de la menorragia idiopática. En la mujer con menorragia, la pérdida de sangre menstrual disminuyó en 62-94 % al final de 3 meses y en 71-95 % al final de 6 meses de uso. En comparación con la resección o ablación endometrial, Mirena demostró igual eficacia en reducir la pérdida sanguínea menstrual hasta por 2 años. La menorragia causada por miomas submucosos puede responder menos favorablemente. La reducción en la pérdida sanguínea menstrual aumenta la concentración de la hemoglobina en la sangre. Mirena también alivia la dismenorrea. La eficacia de Mirena en la prevención de la hiperplasia endometrial durante el tratamiento continuo con estrógeno ha sido igualmente buena cuando se administra estrógeno oral o transdérmico. La tasa de hiperplasia observada durante el tratamiento con estrógeno solo es de un 20 %. En estudios clínicos con un total de 634 usuarias perimenopáusicas y posmenopáusicas de Mirena, no se comunicaron casos de hiperplasia endometrial durante el periodo de observación que variaba de 1 a de 5 años. Propiedades farmacocinéticas: El principio activo de Mirena es el levonorgestrel. El levonorgestrel es liberado directamente en la cavidad uterina. La tasa de liberación in vivo para diferentes puntos de tiempo se indica en la Tabla 2.
Absorción: Después de la inserción, el levonorgestrel es liberado en la cavidad uterina sin demora, con base en las determinaciones de la concentración sérica. Más del 90 % del levonorgestrel liberado está sistémicamente disponible. Después de la colocación de Mirena, el levonorgestrel es detectable en suero/plasma después de 1 hora. La concentración máxima se alcanza dentro de las 2 semanas siguientes a la inserción y asciende a aprox. 180 ng/l (CV de 38.3 %). En correspondencia con la disminución de la tasa de liberación, la media geométrica de la concentración sérica/plasmática de levonorgestrel disminuye continuamente, como se muestra en la Tabla 3.
La alta exposición local al fármaco en la cavidad uterina ocasiona un gran gradiente de concentración desde el endometrio al miometrio (gradiente endometrio a miometrio >100 veces) y bajas concentraciones de levonorgestrel en suero (gradiente endometrio a suero >1000 veces). En las mujeres posmenopáusicas que usan Mirena junto con un tratamiento estrogénico no oral, la concentración sérica mediana de levonorgestrel disminuye desde 257 pg/ml (percentiles 25° a 75°: 186 pg/ml a 326 pg/ml) a los 12 meses a 149 pg/ml (122 pg/ml a 180 pg/ml) a los 60 meses. Cuando Mirena se usa junto con un tratamiento estrogénico oral, la concentración sérica de levonorgestrel a los 12 meses aumenta hasta aprox. 478 pg/ml (percentiles 25° a 75°: 341 pg/ml a 655 pg/ml) debido a la inducción de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) por el tratamiento estrogénico oral. Distribución: El levonorgestrel está ligado de manera no específica a la albúmina en suero y de manera específica a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Menos del 2 % del levonorgestrel circulante está presente como esteroide libre. El levonorgestrel se une con alta afinidad a la SHBG. En consecuencia, los cambios en la concentración de SHBG en el suero dan como resultado un incremento (a mayores concentraciones de SHBG) o una disminución (a menores concentraciones de SHBG) de la concentración total de levonorgestrel en suero. La concentración de SHBG disminuyó en promedio aproximadamente un 20 % durante los 2 primeros meses después de la inserción de Mirena y permaneció estable a partir de entonces; aumentó solo ligeramente al final de los 8 años de uso. El volumen medio aparente de distribución de levonorgestrel es de aproximadamente 106 l. Se ha demostrado que el peso corporal y la concentración de SHBG sérica afectan la concentración sistémica de levonorgestrel, es decir, el bajo peso corporal y/o la alta concentración de SHBG incrementan la concentración de levonorgestrel. En las mujeres en edad fértil con un peso corporal bajo (37 a 55 kg), la concentración sérica mediana de levonorgestrel es aproximadamente 1.5 veces mayor. Biotransformación: El levonorgestrel es ampliamente metabolizado. Las vías metabólicas más importantes son la reducción del grupo δ4-3-oxo y las hidroxilaciones en las posiciones 2α, 1β y 16β, seguidas de la conjugación. CYP3A4 es la principal enzima involucrada en el metabolismo oxidativo del LNG. La información disponible de estudios in vitro sugiere que las reacciones de biotransformación mediadas por el CYP pueden ser de menor relevancia para el LNG, en comparación con la reducción y la conjugación. Eliminación: El aclaramiento total de levonorgestrel del plasma es aproximadamente 1.0 ml/min/kg. Solo cantidades mínimas de levonorgestrel se eliminan en forma inalterada. Los metabolitos se excretan por las heces y la orina con un cociente de excreción de aproximadamente 1. La vida media de excreción, representada principalmente por los metabolitos, es de aproximadamente 1 día. Linealidad/no linealidad: La farmacocinética del levonorgestrel es dependiente de la concentración de SHBG, la que es influenciada por los estrógenos y andrógenos. Una disminución en la concentración de SHBG ocasiona una disminución en la concentración total de levonorgestrel en suero, lo que indica una farmacocinética no lineal de levonorgestrel con respecto al tiempo. En base a la acción principalmente local de Mirena, no es de esperar ningún impacto en la eficacia de Mirena. Datos preclínicos sobre seguridad: La evaluación preclínica de la seguridad no reveló ningún riesgo especial para el ser humano con base en los estudios de farmacología de seguridad, farmacocinética, toxicidad, genotoxicidad y potencial carcinógeno del levonorgestrel. El levonorgestrel es un progestágeno bien establecido. El perfil de seguridad después de la administración sistémica está bien documentado. Estudios en monos con liberación intrauterina de levonorgestrel durante 9 a 12 meses confirmaron la actividad farmacológica local con buena tolerancia local y sin signos de toxicidad sistémica. En la coneja no se observó embriotoxicidad después de la administración intrauterina de levonorgestrel. La evaluación de la seguridad de los componentes elastoméricos del reservorio de hormona, de los materiales polietilénicos del producto y de la combinación de elastómero y levonorgestrel, teniendo como base la evaluación sobre toxicología genética en sistemas de ensayo in vitro e in vivo y análisis de biocompatibilidad en, ratas, ratones, cobayos, conejos y sistemas de ensayo in vitro, no reveló bioincompatibilidad.
Posología:Forma de administración: Mirena se inserta en la cavidad uterina. Es eficaz durante 8 años en la indicación como anticonceptivo y durante 5 años en las indicaciones para la menorragia idiopática, como protección contra la hiperplasia endometrial durante la terapia de sustitución de estrógenos. Para consultar el momento justo de extracción/sustitución, consultar la sección Extracción/sustitución. La tasa de liberación in vivo de levonorgestrel a los 24 días de la colocación es de aproximadamente 21 μg/día y disminuye de forma continua a aproximadamente 19 μg/día después de 1 año, a 11 μg/día después de 5 años y a 7 μg/día después de 8 años de uso. El promedio de la tasa de liberación diaria de levonorgestrel es de aproximadamente 20 μg/día durante el primer año, 15 μg/día durante los primeros 5 años y 13 μg/día durante el periodo completo de uso de 8 años. En las mujeres bajo tratamiento de sustitución hormonal, Mirena puede usarse en combinación con preparaciones estrogénicas orales o transdérmicas sin progestágenos. En la Tabla 6 que figura a continuación se presenta la eficacia anticonceptiva de Mirena hasta los 8 años, cuando se coloca según las instrucciones de colocación.
Inserción y extracción/sustitución: Inserción: En las mujeres en edad fértil, Mirena se tiene que insertar en la cavidad uterina en el plazo de 7 días desde el inicio de la menstruación. Mirena puede sustituirse por un nuevo sistema en cualquier momento del ciclo. El sistema también puede insertarse inmediatamente después de aborto de primer trimestre. Las inserciones posparto deben posponerse hasta que el útero haya involucionado totalmente, sin embargo, no antes de 6 semanas después del parto. Si la involución se retrasara sustancialmente, considere esperar hasta las 12 semanas posparto. En caso de una inserción difícil y/o dolor excepcional o sangrado durante o después de la inserción, debe considerarse la posibilidad de perforación y tomarse las medidas adecuadas, tales como una exploración física y ecográfica. Cuando se utilice para la protección endometrial durante la terapia de sustitución de estrógenos, Mirena puede insertarse en cualquier momento en una mujer amenorreica o durante los últimos días de la menstruación o sangrado por privación. Se recomienda que Mirena solamente sea insertado por profesionales médicos/sanitarios con experiencia en inserciones de Mirena y/o suficiente formación en la inserción de Mirena. Extracción/sustitución: Anticoncepción: El sistema debe ser extraído o sustituido al cabo de 8 años. Si no se desea un embarazo, el retiro debe realizarse dentro de los 7 días siguientes al inicio de la menstruación en las mujeres en edad fértil, siempre que la mujer experimente periodos regulares. Si el sistema es retirado en algún otro momento durante el ciclo o la mujer no experimenta periodos regulares de menstruación y ha tenido relaciones sexuales dentro de un lapso de 1 semana, se encuentra en riesgo de embarazo. Para asegurar la anticoncepción continua, debe colocarse inmediatamente un nuevo sistema o haber iniciado un método anticonceptivo alternativo. Menorragia idiopática: Se debe retirar o sustituir el sistema en caso de que regresen los síntomas de menorragia idiopática. Si lo síntomas no han vuelto a aparecer después de 5 años de uso, se puede considerar la posibilidad de seguir utilizando el sistema. Se debe extraer o sustituir después de 8 años como máximo. Protección contra la hiperplasia endometrial durante la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos: Se debe extraer o sustituir el sistema después de 5 años. Mirena se extrae tirando con cuidado de los hilos con unas pinzas. El uso de una fuerza excesiva durante la extracción puede causar daños al dispositivo. Después de la extracción de un Mirena, se ha de comprobar que el sistema intrauterino está intacto. Durante extracciones difíciles, se han comunicado casos aislados de desplazamiento del cilindro hormonal sobre los brazos horizontales, ocultándolos en el cilindro. Esta situación no requiere más intervención, toda vez que se haya determinado la integridad del SIU. Las protuberancias de los brazos horizontales impiden normalmente el desprendimiento completo del cilindro del cuerpo T. Si no puede ver los hilos, determine la ubicación del sistema mediante ultrasonido u otro método. Si el sistema se encuentra en la cavidad uterina, puede extraerse con unas pinzas angostas. Esto puede requerir la dilatación del canal cervical u otra intervención quirúrgica. Si la usuaria desea seguir utilizando el mismo método, puede colocar un nuevo sistema en el momento de la extracción. Instrucciones de uso y manejo: Mirena se suministra en un envase estéril, el que no debe abrirse hasta que se vaya a realizar la inserción. El producto expuesto debe manejarse con precauciones asépticas. El producto debe descartarse si está rota la junta del envase estéril. Mirena se suministra con una tarjeta de recordatorio para la paciente en el envase externo. Complete la tarjeta de recordatorio para la paciente y entréguela a la paciente, después de la inserción. Información adicional sobre poblaciones especiales: Pediatría: Se ha establecido la seguridad y eficacia de Mirena en mujeres en edad fértil. No existe indicación relevante para el uso de Mirena antes de la menarquia. Pacientes geriátricas: Mirena no ha sido estudiado en mujeres mayores de 65 años. Pacientes con insuficiencia hepática: Mirena está contraindicado en mujeres con enfermedad hepática aguda o tumor hepático (ver sección Contraindicaciones). Pacientes con insuficiencia renal: Mirena no se ha estudiado en mujeres con insuficiencia renal.
Modo de Empleo: Mirena se suministra dentro de un dispositivo de colocación en un envase estéril que solo debe abrirse hasta que sea necesario para su colocación. No reesterilizar. Mirena es para 1 solo uso. No utilizar si el envase interior está dañado o abierto. No colocar después del mes y año de caducidad indicado en la etiqueta. Ver el documento Instrucciones de inserción.
Efectos Colaterales:Resumen del perfil de seguridad: La mayoría de las mujeres experimenta cambios en el patrón de sangrado menstrual después de la inserción de Mirena. Durante los primeros 90 días, el 22 % de las mujeres experimentó sangrado prolongado y el 67 % sangrado irregular después de la inserción posmenstruación de Mirena, disminuyendo al 3 % y 19 % al final del primer año de empleo, respectivamente. Al mismo tiempo, amenorrea se experimentó en el 0 % y sangrado poco frecuente en el 11 % durante los primeros 90 días, aumentando al 16 % y 57 % al final del primer año de empleo, respectivamente. Al final del octavo año de uso de Mirena, el 3 % y el 10 % de las usuarias de Mirena experimentan sangrado prolongado y sangrado irregular, respectivamente; se observa amenorrea en el 34 % y sangrado infrecuente en el 26 % de las usuarias de Mirena. Cuando Mirena se usa en combinación con tratamiento continuo de sustitución de estrógenos, se desarrolla gradualmente un patrón de ausencia de hemorragia en la mayoría de las mujeres durante el primer año. Lista tabulada de reacciones adversas: Las frecuencias de las reacciones adversas al medicamento (RAM), reportadas con Mirena, se resumen en la Tabla 5. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100), raras (≥1/10 000 a <1/1000) y desconocidas. En la siguiente tabla, se presentan las reacciones adversas según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA (COS MedDRA). Las frecuencias son incidencias brutas de los eventos observados en ensayos clínicos en las indicaciones anticoncepción y menorragia idiopática/sangrado menstrual abundante, incluyendo 5091 mujeres y 12 101 mujeres-año. Las reacciones adversas en ensayos clínicos en la indicación para la protección contra hiperplasia endometrial durante el tratamiento de sustitución de estrógenos (incluyendo 514 mujeres y 1218.9 mujeres-año) se observaron a una frecuencia similar, salvo que se especifique en pies de página.
Descripción de reacciones adversas seleccionadas: Embarazo, puerperio y condiciones perinatales: Cuando una mujer se queda embarazada con Mirena in situ, el riesgo relativo de embarazo ectópico aumenta. Trastornos del aparato reproductor: Los hilos para la extracción puede sentirlos la pareja durante la relación sexual. Trastornos mamarios: Se desconoce el riesgo de cáncer de mama cuando Mirena se utiliza en la indicación para la protección contra hiperplasia endometrial durante el tratamiento de sustitución de estrógenos. Se han comunicado casos de cáncer de mama (frecuencia desconocida, ver la sección, Advertencias y precauciones especiales de empleo). Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Las siguientes RAM se han reportado en conexión con la inserción o el procedimiento de extracción de Mirena: Dolor durante el procedimiento, sangrado durante el procedimiento, reacción vasovagal relacionada con la inserción con mareos o síncope. El procedimiento puede precipitar una crisis en una paciente epiléptica. Infecciones e infestaciones: Se han reportado casos de sepsis (incluida la sepsis por estreptococos de grupo A) después de la colocación de un DIU (ver la sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Contraindicaciones: Embarazo conocido o sospechado. Enfermedad inflamatoria pélvica actual o recurrente. Infección del aparato genital inferior. Endometritis posparto. Aborto infectado durante los últimos 3 meses. Cervicitis. Displasia cervical. Malignidad uterina o cervical. Tumores dependientes de progestágenos. Hemorragia uterina anormal no diagnosticada. Anomalía uterina congénita o adquirida incluyendo miomas si estos deforman la cavidad uterina. Condiciones asociadas con susceptibilidad aumentada a las infecciones. Enfermedad hepática aguda o tumor hepático. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Advertencias:En caso de que cualquiera de las siguientes condiciones exista o se presente por primera vez, Mirena puede usarse con precaución después de consultar al especialista o debe considerarse la extracción del sistema: Migraña, migraña focal con pérdida asimétrica de la visión u otros síntomas indicadores de isquemia cerebral transitoria. Cefalea excepcionalmente intensa. Ictericia. Aumento marcado de la presión arterial. Enfermedad arterial grave como accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Mirena puede usarse con precaución en mujeres con cardiopatía congénita o valvulopatía con riesgo de endocarditis infecciosa. Dosis bajas de levonorgestrel pueden afectar la tolerancia a la glucosa y en las usuarias diabéticas de Mirena se debe vigilar la concentración de glucosa en sangre. Sin embargo, no es necesario en general modificar el régimen terapéutico en las diabéticas que usan Mirena. Las hemorragias irregulares pueden enmascarar algunos síntomas y signos de cáncer o pólipos endometriales y en estos casos se deben considerar medidas diagnósticas. Mirena no es el método de primera elección para mujeres posmenopáusicas con atrofia uterina avanzada. Los datos disponibles demuestran que Mirena no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas menores de 50 años. Debido a la exposición limitada en ensayos con Mirena en la indicación para la protección contra la hiperplasia endometrial durante el tratamiento de sustitución de estrógenos, los datos disponibles no son suficientes para confirmar o refutar un riesgo de cáncer de mama cuando Mirena se utiliza en esta indicación. Exploración/consulta médica: Antes de la inserción, se debe informar a la mujer sobre la eficacia, los riesgos y los efectos secundarios de Mirena. Debe realizarse una exploración física incluyendo examen pélvico y de las mamas. Debe realizarse un frotis cervical si se necesita, de acuerdo con la evaluación del profesional de la salud. Tienen que excluirse el embarazo y las enfermedades transmitidas sexualmente y tratarse satisfactoriamente las infecciones genitales. Acerca del momento de la inserción para excluir el embarazo, ver la sección Posología y método de administración. Se debe determinar la posición del útero y el tamaño de la cavidad uterina. Es especialmente importante que Mirena sea colocado en posición fúndica en el útero, para así poder asegurar una exposición uniforme del endometrio al progestágeno, prevenir una expulsión y maximizar la eficacia. Por tanto, se deben observar estrictamente las instrucciones de inserción. La técnica de inserción es diferente a la de otros dispositivos intrauterinos, por tanto, se ha de dar un énfasis especial a la formación en la técnica correcta de inserción. La inserción y extracción pueden ir acompañadas de cierto dolor y hemorragia. El procedimiento puede producir desmayo como reacción vasovagal o una crisis en una paciente epiléptica. Las mujeres deben ser reexaminadas 4 a 12 semanas después de la inserción y posteriormente 1 vez al año o más frecuentemente si está clínicamente indicado. Mirena no es adecuado para su uso como anticonceptivo poscoital. La hemorragia irregular/manchado es frecuente durante los primeros meses de tratamiento, por tanto, se recomienda excluir patología endometrial antes de la inserción de Mirena. Si la mujer continúa usando el Mirena, insertado previamente como método anticonceptivo, debe excluirse una patología endometrial en caso de que ocurran trastornos menstruales después de comenzar el tratamiento sustitutivo con estrógenos. También se deben tomar las medidas diagnósticas apropiadas si durante un tratamiento prolongado se presenten irregularidades hemorrágicas. Sangrado infrecuente/amenorrea: En mujeres en edad fértil, el sangrado infrecuente y amenorrea se desarrollan gradualmente en el en el 57 % y 16 % de las mujeres durante el primer año de uso, respectivamente. Al final del octavo año de uso de Mirena, el 26 % y el 34 % de las usuarias de Mirena experimentan sangrado infrecuente y amenorrea, respectivamente. Se debe considerar la posibilidad de un embarazo si no se presenta menstruación dentro de 6 semanas desde el inicio de la menstruación anterior. En las mujeres amenorreicas no es necesario repetir la prueba de embarazo a menos que esté indicada por otros signos de
embarazo. Cuando Mirena se usa en combinación con tratamiento continuo de sustitución de estrógenos, se desarrolla gradualmente un patrón de ausencia de hemorragia en la mayoría de las mujeres durante el primer año. Infección pélvica: El tubo de inserción ayuda a impedir la contaminación de Mirena con microorganismos durante la inserción y el insertor de Mirena ha sido diseñado para minimizar el riesgo de infecciones. En las usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre, la tasa mayor de infecciones pélvicas
ocurre durante el primer mes después de la inserción y disminuye más tarde. Algunos estudios sugieren que la tasa de infección pélvica en usuarias de Mirena es menor que con los dispositivos intrauterinos que liberan cobre. Un factor conocido de riesgo de enfermedad
inflamatoria pélvica es la promiscuidad sexual. La infección pélvica puede tener consecuencias graves y puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico. Al igual que en el caso de otros procedimientos ginecológicos o quirúrgicos, se puede producir infección severa o sepsis (incluida la sepsis por estreptococos del grupo A) después de la inserción de un DIU, aunque es extremadamente raro que esto suceda. Mirena debe ser extraído si la usuaria padece infecciones pélvicas o endometritis recurrentes, o si una infección aguda es grave o no responde al tratamiento en unos días. Los exámenes bacteriológicos están indicados y se recomienda monitorización incluso con síntomas discretos indicativos de infección. Expulsión: Los síntomas de la expulsión parcial o completa de un DIU pueden incluir hemorragia o dolor. Sin embargo, el sistema puede ser expulsado de la cavidad uterina sin que la mujer lo advierta, ocasionando la pérdida de la protección anticonceptiva. Dado que Mirena disminuye el flujo menstrual, un aumento del flujo menstrual puede ser indicativo de una expulsión. El riesgo de expulsión de incrementa en: Mujeres con antecedentes de sangrado menstrual abundante. Mujeres con un IMC mayor que el normal al momento de la inserción; este riesgo se incrementa gradualmente al aumentar el IMC. Se debe orientar a la paciente sobre los posibles signos de expulsión e instruirle acerca del modo de revisar los hilos de Mirena. Se debe recomendarle que se comunique con su médico si no se pueden sentir los hilos y evitar mantener relaciones sexuales o utilizar un método anticonceptivo de barrera (como el preservativo) hasta que se haya confirmado la ubicación del dispositivo Mirena. La expulsión parcial puede disminuir la eficacia de Mirena. Un Mirena parcialmente expulsado debe extraerse. Un nuevo sistema puede insertarse al momento de la extracción, siempre y cuando se haya descartado la presencia de un embarazo. Perforación: La perforación o penetración del cuerpo uterino o del cérvix por un anticonceptivo intrauterino puede ocurrir más frecuentemente durante la inserción, aunque es posible que esto no se detecte sino hasta después de cierto tiempo y puede disminuir la eficacia de Mirena. En estos casos, el sistema intrauterino debe extraerse. En un gran estudio de cohortes, prospectivo, comparativo, no intervencional, en usuarias de DIU (N = 61 448 mujeres) con un periodo de observación de 1 año, la incidencia de perforación fue de 1.3 (IC del 95 %: 1.1-1.6) por cada 1000 inserciones en el estudio de cohortes completo; 1.4 (IC del 95 %: 1.1-1.8) por cada 1000 inserciones en la cohorte de Mirena y 1.1 (IC del 95 %: 0.7-1.6) por cada 1000 inserciones en la cohorte de DIU de cobre. Al extender el periodo de observación a 5 años en un subgrupo de este estudio (N = 39 009 mujeres que utilizan Mirena o DIU de cobre), la incidencia de perforación detectada en cualquier momento durante el periodo completo de 5 años fue de 2.0 (IC del 95 %: 1.6-2.5) por cada 1000 inserciones. En el estudio se demostró que tanto la lactancia en el momento de la inserción como la inserción hasta 36 semanas después del parto estaban asociadas a un riesgo mayor de perforación (ver la Tabla 4). Estos factores de riesgo se confirmaron en un subgrupo al que se dio seguimiento hasta 5 años. Ambos factores de riesgo fueron independientes del tipo de DIU colocado.
Embarazo ectópico: Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico, cirugía tubárica o infección pélvica tienen un riesgo mayor de embarazo ectópico. Debe considerarse la posibilidad de embarazo ectópico en el caso de dolor abdominal inferior, especialmente en conexión con falta de menstruación o si una mujer amenorreica comienza a sangrar. En los estudios clínicos, la tasa de embarazo ectópico con Mirena fue aproximadamente 0.1 % al año. En un gran estudio de cohortes, prospectivo, comparativo, no intervencional, con un período de observación de 1 año, la tasa de embarazo ectópico con Mirena fue 0.02 %. Esta tasa es menor que en mujeres que no usan ningún método anticonceptivo (0.3-0.5 % al año). El riesgo absoluto de embarazo ectópico en las usuarias de Mirena es bajo. Sin embargo, cuando una mujer se queda embarazada con Mirena in situ, aumenta la probabilidad relativa de embarazo ectópico. Pérdida de los hilos: Si los hilos de extracción no son visibles en el cuello uterino en las visitas de seguimiento, debe excluirse un embarazo. Es posible que los hilos se hayan desplazado al canal cervical o a la cavidad uterina y pueden reaparecer durante el siguiente periodo menstrual. Si se ha excluido un embarazo, los hilos pueden localizarse, por lo general, sondeando suavemente con un instrumento adecuado. Si no se pueden encontrar, debería considerarse la posibilidad de una expulsión o una perforación. Puede usarse el diagnóstico ecográfico para determinar la correcta posición del sistema. En caso de que no se disponga de ecografía o esta no sea satisfactoria, pueden usarse rayos X para localizar Mirena. Quistes ováricos: El efecto anticonceptivo de Mirena se debe principalmente a su efecto local, por tanto, normalmente hay ciclos ovulatorios con ruptura folicular en mujeres en edad fértil. Algunas
veces la atresia folicular está retrasada y la foliculogénesis puede continuar. Estos folículos dilatados no pueden distinguirse clínicamente de quistes ováricos. Se han notificado quistes ováricos como reacciones adversas al medicamento en aproximadamente el 7 % de las usuarias de Mirena. La mayoría de estos folículos son asintomáticos, aunque algunos pueden ir acompañados de dolor pélvico o de dispareunia. En la mayoría de los casos, los quistes ováricos desaparecen espontáneamente durante 2 a 3 meses de observación. Si esto no ocurriera, se recomienda la monitorización ecográfica continuada y otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Raramente se requiere intervención quirúrgica.
Precauciones:Embarazo y lactancia: Embarazo: Está contraindicado el uso de Mirena durante un embarazo existente o sospechado (ver la sección, Contraindicaciones). Si la mujer se queda embarazada durante el uso de Mirena, se recomienda la extracción del sistema, ya que cualquier anticonceptivo intrauterino dejado in situ puede aumentar el riesgo de aborto y parto prematuro. La extracción de Mirena o la exploración del útero pueden provocar un aborto espontáneo. Debe excluirse el embarazo ectópico. Si el anticonceptivo intrauterino no puede extraerse suavemente, puede considerarse la terminación del embarazo. Si la mujer deseara continuar el embarazo y el sistema no puede extraerse, se le debe informar a la mujer sobre los riesgos y posibles consecuencias para el producto de un parto prematuro. El curso de estos embarazos debe controlarse estrechamente. Se debe instruir a la mujer para que comunique todos los síntomas que sugieran complicaciones en el embarazo, como cólico abdominal con fiebre. Ha habido casos aislados de masculinización de los genitales externos del feto femenino tras la exposición local al levonorgestrel durante el embarazo con un SIU LNG en su lugar. Lactancia: Aproximadamente el 0.1 % de la dosis de levonorgestrel es transferido al lactante durante la lactancia materna. Sin embargo, no es probable que haya un riesgo para el lactante con la dosis liberada de Mirena cuando se inserta en la cavidad uterina. No parece haber efecto adverso en el crecimiento o desarrollo del lactante cuando se usa Mirena después de 6 semanas posparto. Los métodos con solo progestágeno no parecen afectar la cantidad ni la calidad de la leche materna. Hemorragia uterina se ha comunicado raramente en mujeres que usan Mirena durante la lactancia. Fertilidad: Después de la extracción de Mirena, la mujer recupera su fertilidad normal. Efectos sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria: Ninguno conocido.
Interacciones Medicamentosas:Nota: Debe consultarse la información de prescripción de los medicamentos concomitantes para identificar interacciones potenciales. Efectos de otros medicamentos sobre Mirena: Pueden ocurrir interacciones con fármacos que inducen o inhiben las enzimas microsomales, las cuales pueden provocar un aumento o disminución en la depuración de las hormonas sexuales. Sustancias que aumentan la depuración del levonorgestrel, por ejemplo: Fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamacepina, rifampicina y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y productos que contienen hierba de San Juan. No se conoce la influencia de estos fármacos en la eficacia anticonceptiva de Mirena, sin embargo, no se considera que sea de mayor importancia debido al mecanismo de acción local. Sustancias con efectos variables en la depuración del levonorgestrel: Cuando se coadministran con hormonas sexuales, muchos inhibidores de proteasa del VIH/VHC e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa pueden incrementar o disminuir las concentraciones plasmáticas de la progestina. Sustancias que disminuyen la depuración del levonorgestrel (inhibidores de enzima), por ejemplo: Los inhibidores de CYP3A4 fuertes y moderados como los antifúngicos azólicos (por ejemplo, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol), verapamilo, macrólidos (por ejemplo, claritromicina, eritromicina), diltiazem y el jugo de pomelo pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de la progestina.
Sobredosificación: No relevante.
Conservación: Almacenar a no más de 30 °C. Manténgase fuera del alcance y de la vista de los niños. No utilizar después de la fecha de caducidad impresa en el envase.
Presentaciones: Mirena se presenta en una caja con un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, esterilizado y un endoceptor estéril, para uso intrauterino.
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